Harvinaisia-lehti -> 2014 -> MERKITTÄVIÄ EDISTYSASKELEITA HARVINAISTEN SAIRAUKSIEN HOIDOSSA

MERKITTÄVIÄ EDISTYSASKELEITA HARVINAISTEN SAIRAUKSIEN HOIDOSSA

Suomen Reumaliiton harvinaistoiminnan täyttäessä 20 vuotta on ilo todeta, että suhtautuminen harvinaisiin sairauksiin terveydenhuollon eri tasoilla on määrätietoisen ja pitkäjänteisen työn ansiosta kehittynyt selvästi myönteiseen suuntaan. Suomessa käytössä olevan määritelmän mukaan sai-raus on harvinainen jos sitä sairastaa enintään viisi henkilöä 10 000 asukasta kohti ja jos se haittaa arkielämän sujuvuutta.

Kansallinen ohjelma laajan yhteistyön tuloksena
Laajan yhteistyön tuloksena luovutettiin vuoden 2013 lopussa harvinaissairauksien kansallinen ohjelma sosiaali- ja terveysministeriölle. Ohjelmaan sisältyy kuusi prioriteettialuetta, joiden toteuttaminen vaatii jatkoponnistuksia ja sopimista yhteisistä tavoitteista. Nämä ovat harvinaissairauksien kansallisen koordinoivan keskuksen perustaminen, harvinaissairauksien vaatimien erityistoimenpiteiden tunnustaminen lainsäädännössä, harvinaissairaiden hoitopolun selkeyttäminen, harvinaissairauksien yksiköiden perustaminen yliopistosairaaloihin, harvinaislääkkeiden saatavuuden edistäminen sekä sosiaalisen tuen ja kuntoutuksen kehittäminen. On toivottavaa, että nämä kunnianhimoiset tavoitteet päästään toteuttamaan jo lähivuosina.

Tiedämme hyvin, että moni harvinaista tautia sairastava on joutunut kokemaan sairauden tunnistamisen vaikeuksia sekä diagnoosin ja hoidon viivästymistä. Näin on toisinaan tänäkin päivänä, mutta diagnostisten menetelmien kehitys ja lääkäreiden lisääntynyt valppaus harvinaisten sairauksien suhteen ovat parantaneet edellytyksiä päästä täsmälliseen diagnoosiin. Tarkemmat kuvantamis- ja laboratoriomenetelmät mukaan lukien geenidiagnostiikka luovat yhä parempia edellytyksiä tautien tarkempaan määrittelemiseen. Tästä huolimatta joidenkin tautien täsmällinen määritys tuottaa edelleen vaikeuksia, puhumattakaan siitä, että monen sairauden perimmäinen syy jää tänäkin päivinä tuntemattomaksi ja vain harvaan tautiin on olemassa ns. täsmähoito. Jokaisella on kuitenkin oikeus kunnolliseen diagnosointiin riippumatta siitä, onko tautiin olemassa hoitoa vai ei. Oikealla diagnoosilla voidaan lievittää epävarmuutta ja ahdistusta, suunnitella hoitoa ja seurantaa sekä tarvittaessa antaa perinnöllisyysneuvontaa.

Kahden viimeisimmän vuosikymmenen aikana on lääketieteen kehittymisen myötä monen harvinaisen reumataudin diagnostiikassa ja hoidossa tapahtunut merkittävää edistystä.

SLE:hen uusia lääkkeitä
Systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) hoidossa jo vuosikymmeniä käytössä ollut hydroksiklorokiini on vakiinnuttanut asemaansa entisestään. Hydroksiklorokiinilla on nivel- ja lihaskipua lievittävän vaikutuksen lisäksi monta muuta hyödyllistä ominaisuutta. Alentamalla rasva-arvoja ja estämällä verihiutaleiden kasautumista se auttaa suojaamaan verisuo-nen seinämää ja estämään verisuonitukoksia. Vastoin aikaisempaa käsitystä hydroksiklorokiini on osoitettu turvalliseksi myös raskauden aikana. Sitä voidaan hyvästä syystä pitää SLE:n peruslääkkeenä.

Munuaistulehdus on SLE:tä sairastavalla keskeinen taudin vaikeusastetta määräävä tekijä. 1970-luvulta alkaen on SLE:hen liittyvää vaikeata munuaistulehdusta hoidettu suuriannoksisen kortisonin lisäksi pitkäaikaisella syklofosfamidilääkityksellä. Solunsalpaajiin luettava syklofosfamidi on tehokas, mutta siihen liittyy runsaasti sivuvaikutuksia ja sen käyttö alentaa hedelmällisyyttä. Tänä päivänä syklofosfamidin voi usein korvata mykofenolaattimofetiili, johon liittyy vähemmän sivuvaikutuksia. Vain kaikkein vaikeimmissa munuaistulehduksissa käytetään syklofosfamidia. Lukuisten sivuvaikutustensa vuoksi myös kortisonihoitoa pyritään lyhentämään.

Vuosikymmenten odotusten jälkeen on SLE:n hoitoon rekisteröity uusi valmiste, biologinen lääke belimumabi. Se on B-imusoluja stimuloivan tekijän vasta-aine ja kehitetty nimenomaan SLE:n hoitoon. Lumekontrolloidussa tutkimuksessa todettiin, että belimumabi vähentää merkittävästi lihas- ja niveloireita SLE:ssä. Eniten näyttivät hoidosta hyötyvän ne henkilöt, joilla oli taudin aktiivisuuden merkkinä veressään suuri DNA-vasta-ainemäärä ja pieni komplementtipitoisuus. Belimumabin mahdollisesta tehosta vaikeamman SLE:n eli munuaistulehduksen ja keskushermosto-oireiden hoidossa ei ole toistaiseksi tietoa. Toinen B-imusoluja estävä lääke rituksimabi on ominaisuuksiensa perusteella vähintään yhtä lupaava SLE-lääke, mutta kahdessa lumekont-rolloidussa tutkimuksessa sen tehoa ei voitu vahvis-taa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, ettei rituksimabia voisi käyttää yksittäisissä tapauksissa.

Parantunut varhaisdiagnostiikka sklerodermassa
Systeemisen skleroosin eli skleroderman diagnoosiin on tärkeää pyrkiä ennen kuin on kehittynyt pysyviä elinmuutoksia.  "Punaiseksi lipuksi” on nimetty Raynaud´n ilmiön, valkosormisuuden, turvonneiden sormien ja tumavasta-aineiden yhdistelmä. Tämän yhdistelmän tulisi johtaa hyvin varhaiseen systeemisen skleroosin epäilyyn ja konsultaatioon erikoissairaanhoidossa.

Merkittävä edistysaskel systeemisen skleroosin diagnostiikassa ja taudin seurannassa on ollut sormien kynsivallien hiussuonten tutkiminen eli kapillaroskopia, jolla pystytään tarkasti arvioimaan pikkuvaltimoiden ja -laskimoiden sekä niiden muodostamien hiusverisuonilenkkien määrää ja muotoa sekä uudisverisuonten määrää ja verenvuotoa.

Parantuneen vasta-ainediagnostiikan avulla voidaan tänä päivänä systeemisen skleroosin eri alatyyppejä erottaa toisistaan entistä tarkemmin. Vasta-aineita määrittämällä on myös mahdollista arvioida munuaiskomplikaation eli skleroderman munuaiskriisin riskiä. 

Systeemisen skleroosin hoidossa ei toistaiseksi ole tapahtunut varsinaista läpimurtoa, mutta taudin aiheuttamia elinkomplikaatioita pystytään tänä päivänä hallitsemaan paremmin ja usein jopa ehkäisemään. Sormihaavojen uusiutumisen estämiseen on tullut käyttöön verisuonia laajentava lääke bosentaani, jota sellaisenaan tai yhdessä muiden verisuonia laajentavien lääkkeiden kanssa voidaan menestyksellisesti käyttää myös tautiin joskus liittyvän kohonneen keuhkovaltimopaineen hoitoon. Skleroderman munuaiskriisin hoidossa on keskeistä alentaa verenpainetta ja ehkäistä pysyvää munuaisvauriota angiotensiinikonvertaasin estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla. On opittu, että munuaistoiminta voi tehokkaalla verenpainelääkityksellä vähitellen elpyä, vaikka tilanne on jo pitempään vaatinut dialyysihoitoa.

Vaskuliiteissa lyhentynyt diagnostinen viive ja parantuneet hoitotulokset
Pienten suonten vaskuliittien nimistö muuttui vuonna 2012, jonka jälkeen Wegenerin granulomatoosi on nyt granulomatoottinen polyangiitti ja Churg-Straussin oireyhtymä eosinofiilinen granulomatoottinen polyangiitti. Valkosoluvasta-ainemäärityksen (ANCA) yleistyttyä 1980-luvun lopussa granulomatoottiseen polyangiittiin ja mikroskooppiseen polyangiittiin liittyvä diagnostinen viive supistui merkittävästi. Varhaisen diagnoosin, lääkeainekehityksen ja suurten kansainvälisten monikeskustutkimusten ansiosta ANCA-vaskuliittien hoito on tarkentunut ja sairastuneiden ennuste selkeästi parantunut. Tuore ANCA-vaskuliitti saadaan tänä päivänä lähes aina hyvään hallintaan, mutta ongelmina ovat edelleen taudin uusiutumistaipumus ja lääkitykseen liittyvät haitat.

Viimeisin edistysaskel ANCA-vaskuliittien hoidossa on B-imusoluja salpaava rituksimabi, jolla vaskuliitin elpymisvaihe, remissio saadaan aikaan yhtä usein kuin perinteisellä syklofosfamidilla. Rituksimabin on todettu jopa toimivan syklofosfamidia paremmin uusiutuvassa taudissa. Siitä on tulossa ensisijainen lääke hedelmällisessä iässä oleville ANCA-vaskuliittia sairastaville henkilöille. Rituksimabia tulee kysymykseen myös, mikäli sairastunut henkilö ei siedä syklofosfamidia tai jos syklofosfamidin kokonaisannos on noussut liian suureksi. Vilkkaan tutkimuksen aiheena on ANCA-vaskuliitin uusimisen esto, jossa rituksimabilla voi myös olla sijansa.

Menestyksellistä tulehduksen hallintaa autoinflammatorisissa sairauksissa 
Kun 1990-luvun lopussa perinnöllisten jaksoittaisten kuumeoireyhtymien taustalla olevat perintötekijät löytyivät, paljastui kokonaan uusi tulehduksen syntymekanismi. Opittiin tuntemaan, miten solut tuottavat välittäjäainetta interleukiini 1:ä, jolla on keskeinen merkitys kuumeen ja tulehduksen synnyssä. Perinnöllisen taustan ja tulehdusmekanismin selvittyä ruvettiin kuumeoireyhtymien sijasta puhumaan autoinflammatorisista sairauksista, taudeista, joissa tulehdus syntyy ilman tunnettua ulkoista tekijää. Autoinflammatoriset sairaudet eroavat autoimmuunitaudeista siten, ettei niissä muodostu B-imusolujen tuottamia spesifisiä vasta-aineita. Kun lisäksi lääkekehitys toi esiin interleukiini 1-estäjiä, ensin anakinran ja myöhemmin kanakinumabin, on tänä päivänä käytettävissä täsmälääkkeitä interleukiini 1-välitteisiin autoinflammatorisiin sairauksiin.

Rinnan perinnöllisten autoinflammatoristen sairauk-sien hoidon kehityksen kanssa on myös aikuisen Stilin taudin hoidossa tapahtunut edistystä. Stillin taudissakin interleukiini 1:n esto laskee varsin tehokkaasti kuumetta ja lievittää tulehdusoireita. Olennaista on myös, että aikuisen Stillin tautiin aikaisemmin liittynyt diagnostinen viive näyttää selvästi lyhentyneen.

Valoisampaa tulevaisuutta kohti
Lääketieteen kehitys viimeisten 20 vuoden aikana on ollut huimaavan nopeaa. On ilmeistä, että kehitys jatkuu kiihtyvää vauhtia. Diagnostisten menetelmien parannuttua on todennäköistä, että tauteja pystytään diagnosoimaan yhä varhaisemmin, jolloin myös niiden hoitoon päästään vaikuttamaan riittävän aikaisessa vaiheessa. Kun lääkehoidot tulevaisuudessa ovat entistä yksilöllisempiä ja kun niitä entistä tietoisemmin räätälöidään myös harvinaisia reumasairauksia sairastavien hoidossa, on hyvä syy uskoa, että tulevaisuus harvinaista tautia sairastavalle on aikaisempaa valoisampi.