Temporaaliarteriitti on suomennettuna ohimovaltimon tulehdus. Sen tilalle on suositeltu termiä jättisoluarteriitti, joka viittaa verisuonen koepalassa yleensä todettaviin kookkaisiin monitumaisiin soluihin. Termi jättisoluarteriitti on tarkempi, koska tautia voi esiintyä muissakin kuin ohimovaltimossa, ja toisaalta myös muun tyyppinen verisuonitulehdus voi vioittaa ohimovaltimoita.

 
Harvinaisia-lehti -> 2016 -> Harvinaisia-lehti 2/2016 -> Edistystä temporaaliarteriitin diagnostiikassa ja hoidossa

Edistystä temporaaliarteriitin diagnostiikassa ja hoidossa

Temporaaliarteriitti eli jättisoluarteriitti on suurten ja keski-suurten verisuonten seinämätulehdus, joka kohdistuu aorttaan ja siitä lähteviin haaroihin, erityisesti kalloon johtaviin suoniin. Se on iäkkäiden ihmisten tavallisin vaskuliitti. Siihen sairastuvat yli 50-vuotiaat ja kaksi kertaa useammin naiset kuin miehet. Taudin esiintyminen on suurinta Pohjois-Euroopan väestössä, jossa sen vuotuinen ilmaantuvuus on noin 200 uutta tapausta yhtä miljoonaa asukasta kohti.

Temporaaliarteriitin oireet johtuvat verisuonten ahtautumisen aiheuttamasta elinten ja kudosten hapenpuutteesta sekä yleistyneestä tulehduksesta. Pelätyin komplikaatio on pysyvä näön menetys. Sen estämiseksi sairauden ripeä varhainen tunnistaminen ja nopea hoidon aloittaminen ovat ensiarvoisen tärkeitä. 

Temporaaliarteriittiepäilyä selvitetään päivystysluonteisesti, varsinkin jos on varoittavia näköhäiriöitä. Kortisonihoito aloitetaan välittömästi jo epäilyn perusteella, ja tilanne arvioidaan uudelleen kaikkien tutkimustulosten valmistuttua. Diagnoosin kulmakivi on ollut ohimovaltimon koepalan tutkiminen. Hoito on perustunut lähes kokonaan kortisonin käyttöön. Viime vuosina on diagnostiikassa ruvettu hyödyntämään uusia verisuonten kuvantamis-menetelmiä ja hoidossa on lisääntyvässä määrin otettu käyttöön kortisonia täydentäviä ja osittain korvaavia lääkkeitä.

Epäilyn aiheena poikkeava päänsärky ja näköhäiriö
Temporaaliarteriittiepäily syntyy, kun yli 50-vuotiaalla on aikaisemmasta poikkeava päänsärky, joka voi olla tois- tai molemminpuolista ohimopäänsärkyä tai yleistynyttä päänsärkyä. Päänahan arkuus, leuan väsyminen ja kipeytyminen pureskeltaessa, suurten lihasryhmien kipu ja jäykkyys, näköhäiriöt, ohimovaltimon arkuus ja paksuuntuminen tunnus-teltaessa sekä suurentuneet tulehdusarvot (lasko ja C-reaktiivinen proteiini) tukevat diagnoosiepäilyä.

Ensimmäinen oire uhkaavasta näön menetyksestä on yleensä yhden silmän hetkellinen näön hämärtyminen eli amaurosis fugax. Varoitusoireena voivat myös olla kaksoiskuvat. Mikäli toinen silmä on sokeutunut myös toisen silmän sokeutuminen uhkaa. Näköhäiriöitä voidaan estää kortisonihoidolla, mutta jo menetetty näkö ei yleensä korjaudu isoillakaan kortisoniannoksilla.

Uusia kuvantamismenetelmiä diagnostiikkaan
Ohimovaltimon koepalan diagnostinen herkkyys on 70-90 prosenttia, mikä tarkoittaa sitä, että jopa 30 prosentilla niistä, joilla temporaaliarteriitin oireita, ei löydy tulehdusmuutoksia koepalasta. Eräs syy tähän on tulehduksen läiskäinen esiintyminen valtimon seinämässä. Sitä paitsi jättisoluarteriitissa ei tulehdusta aina löydy ohimovaltimoista, vaan sitä voi esiintyä pääasiallisesti muissa valtimoissa.

Vaikka ohimovaltimon koepalan otto sinänsä johtaa erittäin harvoin komplikaatioihin, se on kuitenkin kajoava toimenpide. Sen vuoksi suuri mielenkiinto on kohdistunut siihen, voidaanko uusilla kuvantamismenetelmillä parantaa diagnostiikkaa ja vähentää ohimovaltimobiopsian eli koepalan tarvetta. Kaikukuvauksella, magneettitutkimuksella ja positroniemissiotomografia (PET) verisuonet kuvantuvat hyvin. Näiden tutkimusten käyttökelpoisuudesta jättisoluarteriitin diagnostiikkaan sekä levinneisyyden ja aktiivisuuden määrittämiseen on jo tehty useita tutkimuksia. Kaikkien kolmen menetelmän käyttö on lisääntymässä. Niiden rooli tarkentunee lähivuosien aikana.

Hoito
Kortisonilääkitys on temporaaliarteriitin hoidon kulmakivi. Se aloitetaan välittömästi, kun oireiden pohjalta epäillään temporaaliarteriittia. Alkuannoksen on oltava suuri, vähintään 40 mg prednisonia tai prednisolonia päivässä. Uhkaavassa näön menetyksessä käytetään alkuhoitona suurta annosta metyyliprednisolonia laskimoinfuusiona kolmena päivänä ennen suun kautta aloitettavaa kortisonilääkitystä. Samalla aloitetaan kalsium-, D-vitamiini ja yleensä myös luulääkitys bisfosfonaatilla, sillä kortisonilääkitys voi nopeasti johtaa luukatoon. Verisuonitukoksia estävä pieniannoksinen aspiriini kuuluu alkuhoitoon, ellei sairastuneella ole lisääntynyttä verenvuototaipumusta, aspiriiniallergiaa tai muuta vasta-aihetta. Kortisoniannosta vähennetään asteittain, ja siitä pyritään luopumaan kokonaan viimeistään kahden vuoden kuluttua.

Uusia lääkkeitä kortisonin rinnalle
Temporaaliarteriitti lievittyy yleensä nopeasti ja hyvin kortisonilla, mutta tauti voi uusia ja kortisonista voi seurata sivuvaikutuksia, jotka vaikeuttavat lääkityksen läpiviemistä. Tämän vuoksi on etsitty muita lääkkeitä, joilla hoitoa voitaisiin tehostaa ja korvata kortisoni kokonaan tai osittain. Nämä lääkkeet ovat jo vakiintuneet muiden reumatautien, kuten nivelreuman, hoidossa.

Metotreksaatilla on onnistuttu vähentämään jossain määrin sairauden uusimista ja pienentämään kortisoniannosta, mutta isompien tutkimusten puuttuessa ei yleisiä suosituksia voida vielä antaa. Koska tutkimuksissa käytetyt annokset ovat olleet verrattain pieniä, tulisi selvittää saadaanko lisätehoa täydellä annoksella. Atsatiopriinikin on todettu vähentäneen kortisonin tarvetta, mutta tuoreita tutkimuksia ei ole. Syklofosfamidi on todettu tehokkaaksi vaikeassa temporaaliarteriitissa, jossa kortisoni yhdistettynä metotreksaattiin tai atsatiopriiniin ei tehoa, mutta runsaiden sivuvaikutusten kustannuksella.

Viime vuosina on ruvettu selvittämään biologisten reumalääkkeiden asemaa temporaaliarteriitin hoidossa. Ymmärtämällä temporaaliarteriitin syntymekanismeja paremmin on mahdollista suunnata hoito juuri niitä soluja ja tulehduksen välittäjäaineita vastaan, jotka ovat taudissa keskeisiä. Biologisista lääkkeistä lupaavimmaksi on osoittautunut interleukiini 6:n estäjä tosilitsumabi, jota annetaan infuusiona laskimoon tai injektiona ihon alle neljän viikon välein. Alustavissa tutkimuksissa tosilitsumabi on toiminut hyvin ja vähentänyt kortisonin tarvetta. Käynnissä on laaja kansainvälinen monikeskustutkimus tosilitsumabin tehosta temporaaliarteriitissa, joten lähivuosina on odotettavissa lisää tietoa. Sen sijaan monen muun reumataudin hoidossa laajaa suosiota saaneet tuumorinekroositekijän estäjät eivät näytä tehoavan temporaaliarteriitissa.

Temporaaliarteriitti yleistyvä sairaus?
Länsimaiden väestön ikääntyminen johtanee temporaaliarteriitin yleistymiseen tulevina vuosina. Tämän ja taudin uusiutumistaipumuksen sekä runsaasti sivuvaikutuksia omaavan kortisonilääkityksen vuoksi voidaan taudin yleistä merkitystä pitää suurena. Suurimmat edistykset näyttävät tapahtuneen diagnostiikassa uusien kuvantamismenetelmien myötä. Kaikukuvauksesta on odotettavissa suurin hyöty, myös sen hyvän saatavuuden ja teknisen helppouden vuoksi. Kun taudin syntymekanismeja opitaan tuntemaan entistä paremmin, on myös odotettavissa hoidon kehittymistä. 

Tom Pettersson,
LKT, professori, Sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri 
Helsingin yliopistollinen keskussairaala   

Kuvantamismenetelmät temporaaliarteriitin diagnostiikassa

Kaikukuvaus

Jo 1990-luvulla raportoitiin, että tulehtunut ohimovaltimo voidaan kaikukuvauslöydöksen perusteella erottaa tavallisesta valtimonkovettumistaudista iäkkäillä ihmisillä. Uudet, suuremman erotuskyvyn omaavat kaikukuvauslaitteet ovat entisestään parantaneet diagnostista herkkyyttä ja tarkkuutta. On ajateltu, että niiden avulla voitaisiin kohdentaa ohimovaltimon koepalan otto entistä paremmin. Eräissä keskuksissa on jopa luovuttu ohimovaltimobiopsian otosta, jos ohimovaltimon kaikukuvauslöydös on temporaaliarteriitille tyypillinen. Löydösten tulkinta on nimenomaan laitteiden laadusta ja tekijän kokemuksesta riippuvaista. Löydösten tulkinta on nimenomaan laitteiden laadusta ja tekijän kokemuksesta riippuvaista. Kaikukuvauksen optimaalinen ajoittaminen on jossain määrin avoin kysymys, sillä tyypillisten muutosten on raportoitu häviävän melko pian kortisonihoidon aloittamisen jälkeen.

Magneettitutkimus
Magneettitutkimus on osoittautunut käyttökelpoiseksi suurten suonten vaskuliitin diagnostiikassa erityisesti, kun epäillään jättisoluarteriittia ilman ohimovaltimon tulehdusta. Aortta ja siitä lähtevät isot verisuonet kuvantuvat hyvin ja niiden mahdolliset ahtaumat ja laajentumat näkyvät. Tutkimus näyttää myös verisuonen seinämän paksuuden ja paljastaa tulehdusmuutokset.

Magneettitutkimuksen toistettavuus on hyvä. Sen vuoksi se soveltuu taudin aktiivisuuden ja lääkevasteen seuraamiseen. Äskettäin on raportoitu, että erityisen suurta erotuskykyä omaava uuden sukupolven magneettitutkimus soveltuu myös ohimovaltimon tulehdusmuutosten paikallistamiseen. Suuria suonia voidaan menestyksellisesti kuvata myös tietokonetomografialla, mutta kertyvän sädeannoksen vuoksi tämä tutkimus soveltuu magneettitutkimusta huonommin seurantaan.

PET
Positroniemissiotomografia, PET on kuvantamismenetelmä, jossa hyödynnetään tulehtuneen kudoksen lisääntynyttä aineenvaihduntaa. Siinä käytetään radioaktiivisesti leimattua sokerijohdannaista, joka suurten suonten vaskuliiteissa hakeutuu tulehtuneiden verisuonien seinämiin. Yhdistämällä PET ja tietokonetomografia tulehduksen tarkka paikallistaminen onnistuu hyvin. Yhdistetty PET-tietotomografia on erityisen arvokas tutkimus, kun selvitetään alkuperältään epäselviä yleisoireita kuten kuumetta, laihtumista, huonovointisuutta, korkeaa laskoa ja arvioidaan, että suurten suonien vaskuliitti on mahdollinen, mutta ohimovaltimon sairastuminen epätodennäköistä. PET:lla ei pystytä tutkimaan aivoja lähellä olevia ohimovaltimoita eikä muita kallon valtimoita, koska merkkiaine hakeutuu myös aivokudokseen.

PET:n asema jättisoluarteriitin diagnostiikassa on edelleen jossain määrin epäselvä, sillä myös valtimoiden kovettumataudissa valtimoiden seinämässä on tulehdus, joka johtaa merkkiaineen ottoon. Sitä paitsi kortisonilääkityksen aloittamisen jälkeen PET:n tulkinta on epäluotettava, jonka vuoksi tutkimuksen käyttö seurannassa on epävarmaa.